Méthodes modernes de diagnostic de l’infection en présence d’une prothèse ostéo-articulaire
“New Diagnostic Tools for Prosthetic Joint Infection.”
Arvieux Cédric, and Harold Common. Orthopaedics & Traumatology, Surgery & Research: OTSR, July 26, 2018. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2018.04.029
Les méthodes diagnostiques ont beaucoup évolué au cours des 10 dernières années… Comment faire les bons choix en termes d’imagerie ou de diagnostic biologique ?
La majorité des infections ostéo-articulaires sur prothèses sont diagnostiquées par un simple examen clinique : la présence d'un écoulement au niveau de la cicatrice ou d'une fistule, la survenue d'une douleur aiguë sur une prothèse antérieurement non problématique et la persistance d'une douleur après une implantation de prothèse, d'autant plus qu'il n'y a pas eu d'intervalle libre de tout phénomène algique. Mais en dehors de ces situations « classiques », il sera nécessaire de pousser les investigations plus loin. Tomodensitométrie et IRM permettent de préciser les lésions anatomiques osseuses et des parties molles sous réserve de bonnes techniques de soustraction du matériel. Les techniques isotopiques ne devraient être engagées qu’après une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire, car le diagnostic peut souvent être posé sans y avoir recours.
La ponction préopératoire est un élément considéré́ comme essentiel par certaines équipes, la connaissance du diagnostic modifiant potentiellement la stratégie médico-chirurgicale. Dans l'état actuel des connaissances, l'antibioprophylaxie doit rester systématique, y compris en l'absence de documentation bactérienne préopératoire.
Les prélèvements ostéo-articulaires sur prothèse doivent faire l’objet d’une attention toute particulière. La présence de biofilm bactérien est un obstacle à la culture et à l’identification des espèces bactériennes : deux techniques de sensibilisation sont aujourd’hui répandues : la sonication, qui consiste à soumettre la prothèse à des ultrasons pour décrocher les bactéries du biofilm, et le broyage des prélèvements, permettant également une extraction plus importante. Pour certaines bactéries, notamment Cutbacterium acnes, une durée de culture prolongée à 10 jours sera nécessaire. La qualité́ initiale des prélèvements adressés au laboratoire est un élément essentiel ; des techniques de biologie moléculaire sont mises en œuvre en cas d'échec d'une première ligne de culture et d'identification classique, mais tous les laboratoires de microbiologie ne disposent pas du plateau technique nécessaire à une prise en charge adaptée des prélèvements péri-prothétiques : il est essentiel que les cliniciens adressent leurs prélèvements aux laboratoires en capacité́ de les analyser de façon optimale.
Des marques sériques et synoviaux non microbiologiques sont en cours de développement : sérologies bactériennes, tests à l’alpha-défensine, recherche de la leucocyte-estérase… leur place dans la stratégie diagnostique reste néanmoins à déterminer.
Les centres de référence en infections ostéo-articulaires complexes (CRIOAC) ont été conçus sur la base d’une aide à la prise en charge d’infections diagnostiquée. Ils ont néanmoins leur utilité pour déterminer les bonnes stratégies diagnostiques chez les patients pour lesquels le diagnostic d’infection n’a pu être écarté, mais n’a pas non plus été démontré (schéma).
Il faut savoir hiérarchiser les examens réalisés, que ce soit pour l’imagerie ou les techniques microbiologiques. Le recours à un CRIOC peut être utile dans le cadre d’une démarche diagnostique.
Cédric Arvieux, CHU Rennes
