The different microbial etiology of prosthetic joint infections according to route of acquisition and time after prosthesis implantation, including the role of multidrug-resistant organisms. 
Microbiologie des infections sur prothèse en fonction du mode d’acquisition et du délai post-opératoire.
Benito N. et al. J. Clin. Med. 2019, 8, 673; doi:10.3390

Cette étude menée sur une très large cohorte espagnole a pour objectif de décrire précisément les germes impliqués dans les infections ostéoarticulaires sur prothèses (IOAP) en fonction du mode d’acquisition (hématogène ou non) et du délai d’apparition post-opératoire de l’infection.  

Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective, menée dans 19 hôpitaux espagnols entre 2003 et 2012. Elle décrit la microbiologie des IPOA en les classant selon Tsukayma : infections précoces (IP, <1mois), infections retardées (IR >1 mois), infections aigues hématogènes (IAH), cultures per opératoires positives (CP, prélèvements systématiques positifs). Pour toutes les infections non hématogènes, une analyses en fonction d’un délai post opératoires plus précis est également proposée (1^er mois, 2-3 mois, 4-12 mois, > 12 mois).  

Les auteurs font l’analyse de 2524 épisodes successifs (77% d’infections primaires) répartis en 47,4% d’IR, 35,7% d’IP, 11,6% d’IHA et  5,3% de CP. La documentation microbiologique a été obtenues dans 90,6% des cas avec une différence significative pour les IP (94,5%) par rapport aux autres groupes (92,7% pour IH, 89,3% pour les IR).

Ce sont les Staphylocoques à coagulase négative (SCN) qui sont le plus souvent retrouvés. Ils sont significativement plus isolés dans les IR (>50%) contre 30% dans les IP et 10% des IAH.  S. aureus est le germe le plus présent dans les IP. Les streptocoques sont significativement plus isolés dans les IAH alors que les Entérocoques se retrouvent plus dans les IP que dans les autres groupes. Les BGN (fermentaires ou non) sont plus représentés dans les IP,  à l’exception d’E. coli plus fréquent dans les IAH que dans les autres groupes. Les BMR sont trois fois plus présentent dans les IP que dans les IR et deux fois plus fréquentes que dans les IAH.

Les IAH sont principalement dues à S. aureus (39%) et aux streptocoques (30%). Les IP sont caractérisées par la présence de germes virulents (S. aureus, BGN, entérocoques) incluant 24% de BMR (SARM et BLSE) et 27% d’infections polymicrobiennes.  Ce sont les SCN (54%) et les Cutibacterium (6,1%) qui prédominent dans les IR et les CP.

L’étude des cas non hématogènes par période de temps montre une diminution significative linéaire décroissante des S. aureus, BGN, BMR et des infections polymicrobiennes (p>0,001 dans chaque cas) et une augmentation linéaire à l’inverse des infections dues aux SCN (p<0,001),  Streptocoques (p< 0,015) et  Cutibacterium (p>0,001).

Les résultats de cette très large cohorte montrent des différences significatives dans les étiologies des IPOA selon le type d’infection. Si le choix de l’antibiothérapie probabiliste à large spectre parait justifiée pour les infections précoces, pour les infections retardée (non hématogènes) la présence quasi exclusif de bactéries Gram positif pourrait mener au choix d’une antibiothérapie plus simple.

L’antibiothérapie probabiliste repose aujourd’hui systématiquement sur une bithérapie à large spectre. Cette étude, comme celle publiée récemment par l’équipes lyonnaise (Triffault-Fillit, CMI 2019) ou comme les travaux du CRIOGO sur les temps de pousses (Deroche, ECCMID 2019, publication en cours), vont permettre de réfléchir à cette pratique. Le traitement probabiliste pourrait sûrement être plus limité dans le temps ou même être « individualisé » en tenant compte du mode et du délai d’acquisition de l’infection.

Chloé Plouzeau - CHU de Poitiers
Microbiologiste Service de Bactériologie, Unité de microbiologie moléculaire et séquençage.