Irrigation and debridement with implant retention

Irrigation and debridement with implant retention: Does chronicity of symtoms matter ?
T. David Tarity et al, J of Arthroplasty, 36 (2021) 3741-3749

Dans cet article, les auteurs ont évalué l’influence respective de la durée d’évolution des symptômes et de la nature du germe (staphylocoque vs autres) sur les échecs de DAIR (Debridement Antibiotics Implant Retention) au cours des infections périprothétiques (IPP) de hanche et de genou.

Matériel

Tous les patients ayant eu une infection de prothèse de hanche ou de genou traitée par DAIR avec un recul minimum de 2 ans ont été rétrospectivement inclus. L’indication de DAIR était retenue sur des critères chirurgicaux (pas de fistule, pas de descellement), mais pas sur des critères de durée d’évolution de l’infection. Le traitement antibiotique était administré par voie IV au minimum 6 semaines puis suivi d’un relai PO. Une IPP évoluant depuis moins de 6 semaines était définie comme « aigue »,  « chronique » au delà. 

Résultats

248 patients ont été inclus, dont 59 pour une IPP post opératoire aigue, 54 pour une IPP chronique et 135 pour une IPP aigue hématogène. Les 3 groupes étaient comparables pour le score ASA, le sexe et l’IMC. Les patients souffrant d’une IPP chronique étaient plus âgés (70 ans, vs 63 et 66 ans).  Au recul minimum de 2 ans, les auteurs rapportent près de 48% d’échec de la procédure (dont 58% dans les 90 premiers jours), sans différence entre les groupes. En revanche, en prenant en compte la nature du germe, le risque d’échec septique augmentait pour chaque groupe si l’infection était provoquée par un staphylocoque. Ainsi, après 2 ans, le risque d’échec après DAIR était aussi élevé pour un patient ayant une IPP aigue hématogène à staphylocoque que pour un patient ayant une IPP chronique à staphylocoque. Le caractère chronique de l’IPP était un facteur de risque d’échec du DAIR comparativement aux IPP aigues hématogènes, qui elles mêmes étaient plus à risque d’échec que les IPP aigues post opératoires.

 Discussion

Cette étude originale indique que la durée d’évolution d’une IPP n’est pas le seul paramètre à prendre en compte pour une indication de DAIR, notamment car il existe un lien avec la « nature du germe ». Les auteurs insistent donc sur l’identification préalable du germe avant de poser l’indication. En cas d’IPP à staphylocoque, ils recommandent une reprise complète de l’arthroplastie, en un ou deux temps.

Les limites de ce travail sont :

  • un taux d’échec septique important (près de la moitié des cas au recul minimum de 2 ans), ce qui peut interroger sur la qualité de la technique
  • une cohorte relativement limitée, surtout si l’on considère les sous groupes de staphylocoques (SARM, SASM), ce qui diminue la puissance des analyses
  • On ne sait pas très bien si les comorbidités et le nombre d’interventions préalables sur la hanche ou le genou ont été pris en compte, en particulier les super infections. Ce sont pourtant des facteurs de risque indépendants, susceptibles d’influencer les groupes.
  • Les auteurs n’indiquent pas si ces conclusions ont modifié leurs pratiques

Conclusion

La question soulevée dans cet article mérite d’être étudiée. La conclusion est mitigée mais elle rappelle que les indications de DAIR au cours des IPP ne peuvent pas se résumer uniquement à la durée d’évolution des signes infectieux.

Professeur Christophe NICH, Chirurgien orthopédique, CHU Hôtel Dieu, Nantes