Recommandations françaises 2020 sur la prise en charge des arthrites septiques sur articulation native de l’adulte
2020 French recommendations on the management of septic arthritis in an adult native joint
Marion Couderc, Géraldine Bart, Guillaume Coiffier, Sophie Godot, Raphaele Seror, Jean-Marc Ziza, Pascal Coquerelle, Christelle Darrieutort-Laffite, Christian Lormeau, Carine Salliot, Eric Veillard, Louis Bernard, Marion Baldeyrou, Thomas Bauer, Beate Hyem, Robert Touitou, Bernard Fouquet, Denis Mulleman, René-Marc Flipo, Pascal Guggenbuhl
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2020.07.012
Plus qu’une analyse critique d’article, j’ai le plaisir de vous présenter ici en –presque- avant-premières les nouvelles recommandations de la Société Française de Rhumatologie sur la prise en charge des arthrites septiques sur articulation native de l’adulte, tout juste publiées dans la Revue du Rhumatisme (et dans sa version anglaise : Joint Bone Spine).
Plusieurs membres du groupe de travail, rhumatologues, infectiologues et orthopédistes étant membres du CRIOGO je pense qu’il est important de les promouvoir au sein de cette veille bibliographique. Pour mémoire, les dernières recommandations publiées par la SPILF ont fêté leurs 30 ans cet été, il était donc temps de les actualiser ! Dr Géraldine BART, Rhumatologue, CHU Rennes.
La méthodologie de ces recommandations s’est inspirée de la méthodologie HAS : après revue exhaustive de la littérature, seize recommandations spécifiques assorties de 3 principes généraux ont été formulés par le groupe de travail et soumis pour validation en 2 tours à un groupe de lecture (comportant 30 rhumatologues hospitaliers et libéraux, 7 infectiologues proposés par la SPILF et 5 chirurgiens orthopédiques proposés par la SOFCOT) et ont été publiés à la rentrée 2020. Pour être valides, les propositions devaient obtenir une note d’agrément moyenne > 8/10, et une note > 8/10 par > 80% des relecteurs.
Sur le plan diagnostique, il est rappelé :
- la place centrale de la mise en évidence du germe par les prélèvements microbiologiques (hémocultures et ponction articulaire) à réaliser avant tout traitement antibiotique.
- Que les autres marqueurs synoviaux (lactate, glucose, MMP, calprotectine…), n’ont pas encore leur place en pratique pour le diagnostic d’arthrite septique.
- la recherche de diagnostics différentiels notamment par la recherche de microcristaux dans le liquide articulaire qui doit être systématique.
- la place de l’échographie articulaire qui n’est pas indispensable mais permet de confirmer l’épanchement si nécessaire et guider la ponction articulaire en cas de difficultés techniques.
- l’indication à réaliser une radiographie de référence pour le suivi sans qu'aucun autre examen d’imagerie ne soit nécessaire.
- les indications de l’échographie cardiaque pour rechercher une endocardite ont également été précisées en fonction du germe (Staphylococcus aureus, Streptocoques non groupables d’origine buccodentaire, Streptococcus gallolyticus, ou Enterococcus faecalis).
Pour ce qui est de la prise en charge thérapeutique, l’accent a été mis sur l’importance d’une collaboration médico-chirurgicale :
- La place du drainage articulaire reste centrale qu’il soit médical par ponctions évacuatrices itératives au lit du malade ou par lavage chirurgical, en privilégiant l’arthroscopie dès que possible.
- Un geste chirurgical complémentaire (lavage articulaire + synovectomie) doit être envisagé en cas de non-contrôle systémique ou local de l’infection malgré une antibiothérapie adaptée associée aux ponctions articulaires évacuatrices itératives.
- À titre indicatif, un lavage arthroscopique doit être envisagé en cas de persistance de liquide purulent et/ou de culture positive après 5 à 7 jours d’antibiothérapie adaptée et la synovectomie chirurgicale peut être envisagée en cas de persistance d’une hypertrophie synoviale inflammatoire après 15 jours d’antibiothérapie adaptée et après avoir exclu un diagnostic différentiel (coexistence avec un autre rhumatisme inflammatoire notamment microcristallin).
L’antibiothérapie est présentée sous forme de tableaux didactiques en fonction des principaux germes en cause (cf encadrés ci-après). La durée totale d’antibiothérapie (intraveineuse et relais oral) reste pour l’instant de 4 à 6 semaines dans l’attente de nouvelles données d’essais contrôlés, notamment les résultats du PHRC SHASAR.
La rééducation doit être précoce surtout à but de lutte contre l’enraidissement, l’immobilisation la plus courte possible. La surveillance est clinique et biologique (CRP) et une radiographie est nécessaire en fin de traitement antibiotique pour évaluer les dégâts structuraux.
Ces nouvelles recommandations, que nous espérons simples et pragmatiques, doivent être utiles au plus grand nombre et permettre un meilleure prise en charge de nos patients septiques.
Comme toutes recommandations, elles peuvent être soumises à certaines critiques, notamment concernant la partie sur les traitements d’appoint (rééducation et place de la chirurgie) qui ont un niveau de preuve faible dans la littérature, et aboutissant à des recommandations de grade C ou D (accord d’expert).
Elles seront amenées à être mises à jour au fil des avancées qui se profilent dans un futur proche.
Dr Géraldine BART, Rhumatologue, CHU Rennes.
