The Role of Long-Term Antibiotic Suppression in the Management of Peri-Prosthetic Joint Infections Treated With Debridement, Antibiotics, and Implant Retention: A Systematic Review

M-A Malahias et al, J of Arthroplasty, 35 (2020) 1154-1160

Dans cet article, les auteurs évaluent à travers une analyse de la littérature les résultats du traitement par antibiothérapie suppressive (SAT) des infections péri prothétiques (IPP) de hanche et de genou après une procédure DAIR (Debridement, Antibiotics, and Implant Retention).

Matériel

Sept articles ont été analysés, correspondant à 424 cas de DAIR-SAT. Les indications étaient des patients à haut risque d’échec septique, ou dont l’état général était incompatible avec une reprise chirurgicale lourde, ou des patients qui ne souhaitaient pas de reprise prothétique. Dans 3 études, l’indication de DAIR-SAT n’était pas précisée. Il y avait environ 2/3 d’hommes, d’âge moyen compris entre 62 et 66 ans. Le recul moyen allait de 2,3 à 5 ans. Parmis 214 cas pour lesquels l’information était disponible, le germe le plus représenté était S. aureus (58%), dont 34% méti-S et 18% méti-R (49% non précisé). Une infection à SCN était retrouvée dans 25% des 214 cas, la moitié étant méti-R. Un traitement antibiotique IV précédait le traitement PO pendant 2 semaines à 6 mois. Seul un article a étudié la tolérance et l’efficacité des tetracyclines orales (doxy et minocycline) dans cette indication. Les durées moyennes de SAT allaient de 18 à 63,5 mois.

Résultats

Le taux de « succès » de la procédure DAIR-SAT était en moyenne de 75% (avec des critères variables d’une étude à l’autre). Le taux d’interventions itératives après DAIR-SAT était de 6,7%. Les effets secondaires de l’antibiothérapie suppressive était présents dans 15,4% des cas (principalement diarrhée), conduisant à une interruption du traitement dans 4,3% des cas. Les auteurs ont recherché des facteurs d’échec de la procédure DAIR-SAT : ni le site (genou ou hanche), ni le caractère aigu ou chronique de l’infection péri prothétique n’influencait l’échec ou la réussite de la procédure. Dans 3 études, une infection à S. aureus était un facteur de risque d’échec de la procédure. De la même façon, une interruption prématurée de l’antibiothérapie suppressive multipliait par 4 le risque d’échec. Une étude montrait que la combinaison DAIR-SAT offrait une meilleure survie à 5 ans des patients que la procédure DAIR seule.

Discussion

Cette revue systématique de la littérature s’intéresse à une technique palliative de traitement des IPP, principalement destinée aux sujets fragiles, ou qui ne sont pas de bons candidats à des reprises chirurgicales lourdes. Ceux sont des cas de plus en plus fréquents. Elle est intéressante car elle permet de dégager quelques messages, à partir de séries qui demeurent toutefois assez hétérogènes. Parmi les limites de ce travail, on trouve : beaucoup d’informations manquantes (indications précises du DAIR-SAT, nature des molécules employées, absence d’évaluation fonctionnelle, pas de notion de qualité de vie, ….), la moyenne d’âge des patients est étonnament jeune,  un % élevé de S. aureus méti-R (article américain)… Enfin, on aurait aimé une mise en perspective avec les autres techniques palliatives, telles que la fistulisation dirigée, l’amputation ou l’arthrodèse.

Conclusion

Le traitement par DAIR-SAT des infections péri prothétiques de hanche et de genou a donné 75% de résultats favorables dans cette revue de la litérature. L’interruption du traitement pour effets secondaires était assez rare. La combinaison DAIR-SAT est une solution qui a toute sa place dans l’arsenal du traitement palliatif des IPP. Son évaluation continue demeure nécessaire.  

Professeur Christophe NICH, Clinique Chirurgicale Orthopédique et Traumatologique, CHU Hotel Dieu Nantes