Congrès de la SOciété Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique - SOFCOT
12-15 Novembre 2018 - Paris

PREPARATION CUTANEE DES OPERES ET DU CHAMP OPERATOIRE
S.JOLIVET, J.-C. LUCET

Cette conférence d’enseignement reprend les dernières recommandations pour les préventions des ISO, en France, datant de 2013 pour la gestion préopératoire du risque infectieux, et de 2016 pour l’antisepsie de la peau saine avant un geste invasif, mais aussi de l’OMS (2016).
En France, les ISO sont la troisième cause d’infections associées aux soins en France (14% des infections nosocomiales). Le taux d’ISO après PTH ou PTG est de l’ordre de 2% (2015).
Ces ISO sont liées principalement à des bactéries de la flore cutanée (S. Aureus ; S. à coagulase négative ; corynebacterium) et le but de la préparation cutanée de l’opéré (dépilation / détersion / protection cutanée par champs adhésifs ou pellicule bactério-isolante) est de réduire les bactéries présentes au niveau de la flore cutanée et donc le risque d’ISO.
- Faut-il et comment réaliser une dépilation ? Cette dernière faciliterait l’accès au site opératoire, la préparation de la peau, la fermeture et l’adhésion du pansement. En se basant sur une méta analyse de 2011 par le groupe cochrane comparant l’absence de dépilation à 3 modes de dépilation (tonte, rasage mécanique, dépilation chimique), il ressort qu’il n’est pas recommandé de pratiquer la dépilation en routine (pas de différence significative avec ou sans), et que si celle-ci est réalisée, elle doit être faite par tonte et non par rasage mécanique (taux supérieur d’ISO avec rasage mécanique versus absence de dépilation), et circonscrite à la zone opératoire.
- Est-il encore utile de réaliser une douche pré-opératoire ? Le but de cette douche est d’éliminer la flore transitoire et une partie de la flore résidente. La méta-analyse de Cochrane (2015) montre une diminution significative du taux d’ISO entre une douche avec un antiseptique et l’absence de consigne de douche, mais aucune différence significative entre une douche avec un antiseptique et un savon doux. Aucune étude ne peut conclure sur le nombre optimal de douche pré-opératoire. Ainsi, il est recommandé en France de réaliser au moins une douche pré-opératoire avec un savon doux au plus près de l’intervention (pas de bénéfice à réaliser une douche avec un savon antiseptique).
-Détersion au bloc opératoire ? En France, la préparation du champ opératoire en 4 temps (détersion, rinçage, séchage et désinfection) est réalisée le plus souvent. Une méta-analyse récente n’a pas montré de différence significative sur la réduction des ISO entre l’absence de détersion et une détersion systématique, mais avec un niveau de preuve faible. Les recommandations anglo-saxonnes insistent sur la nécessité de réaliser une antisepsie sur peau propre.
Ainsi, il n’est pas recommandé de réaliser une détersion avant réalisation d’une antisepsie sur peau propre. La peau souillée impose une détersion sans choix préférentiel d’un savon antiseptique.
-Quel antiseptique choisir ? 4 principaux antiseptiques sont présents en France : le CHG (Gluconate de chlorhexidine) en solution aqueuse ou alcoolique, le PVI (povidone iodée) en solution aqueuse ou alcoolique, l’alcool et les dérivés chlorés.
On peut noter que le PVI et les dérivés chlorés ont un spectre plus large, et la CHG a un spectre moins large notamment vis-à-vis des BGN, avec des phénomènes de résistance pouvant apparaître mais une action prolongée (rémanence).
Toutes les études concluent à une supériorité significative des solutions alcooliques sur les solutions aqueuses dans la réduction des ISO.
PVI ou CHG ? L’OMS recommande une antisepsie par CHG alcoolique suite à une étude française de réanimation ayant conclu à la supériorité de la CHG alcoolique pour la prévention des infections liées au cathéters. En France, le choix entre la CHG et la PVI n’a pas été fait dans l’attente d’études complémentaires dans le cadre de la chirurgie (pas de différence significative pour le moment sur les études menées en milieu chirurgical).
-Quel doit être la protection cutanée ?
Les champs adhésifs, imprégnés ou non d’antiseptiques, préviennent en théorie la migration des micro-organismes sur la peau environnante vers le site chirurgical. Une méta-analyse récente ne conclut pas à une différence significative entre la présence ou non d’un champ adhésif mais met en évidence une proportion plus élevée d’ISO dans le groupe champs adhésif.
En France, il n’est pas recommandé d’utiliser des champs adhésifs dans la prévention des ISO.
Les pellicules bactério-isolantes sont des liquides stériles (avec souvent du cyano-acrylate) appliqués sur la peau après préparation cutanée et avant incision formant après séchage une pellicule sensée prévenir la migration des micro-organismes vers le site chirurgical durant plusieurs jours. Ils ne sont pas recommandés du fait de l’absence de gain significatif sur la prévention des ISO (méta-analyse de qualité méthodologique faible).

METHODES MODERNES DE DIAGNOSTIC DE L’INFECTION EN PRESENCE D’UNE PROTHESE OSTEO-ARTICULAIRE.
C. ARVIEUX, H. COMMON (Rennes – France)

Cette conférence d’enseignement a pour but de définir la démarche diagnostic face à une infection sur prothèse ostéo-articulaire.
Diagnostic clinique : D’abord, il est important de noter que le diagnostic clinique est un élément essentiel dans la suspicion d’infection : à l’interrogatoire, il faudra rechercher la persistance d’une douleur après implantation d’une prothèse, ou la survenue d’une douleur aiguë ou plus progressive après un intervalle libre. L’examen physique recherchera la classique triade « Rougeur-chaleur-douleur » et un écoulement au niveau de la cicatrice ou une fistule.
Techniques d’imagerie :
La radiographie standard doit être systématique : on recherchera une ostéolyse
péri-prothétique, un descellement ou des appositions périostées.
L’échographie recherchera un épanchement et pourra guider une ponction articulaire.
Le scanner (analyse plus fine de la structure osseuse : ostéolyse, appositions) ou l’IRM (analyse des parties molles) peuvent être utiles en compléments.
La réalisation d’une imagerie basée sur les isotopes doit être décidée par les CRIOAC car elle pose des difficultés en termes de stratégie diagnostique et est onéreuse.
La scintigraphie osseuse au TC99 méthyldiphosphonate est très sensible mais peu spécifique (60% dans une méta analyse sur les infections de PTG).
La scintigraphie aux polynucléaires ou aux anticorps granulocytaires marqués montrent de très bons résultats pour confirmer les infections.
Doit-on documenter l’infection en pré-opératoire et comment ?
Il n’y a pas de recommandation stricte, certaines équipes proposant une ponction systématique, même en cas de certitude diagnostic, car cela pourrait modifier la stratégie médico-chirurgicale (1 ou 2 temps), d’autres se contentent des prélèvements
per-opératoires.
Deux recommandations peuvent être émisent dans l’état actuel des connaissances :
- L’antibioprophylaxie doit rester systématique même en l’absence de ponction
pré-opératoire (ne modifie pas la sensibilité des cultures selon de récentes études et évite la réinfection par un autre germe).
-La ponction de liquide autour de l’espaceur avant le second temps est peu sensible et doit être abandonnée.
Quelles techniques appliquer aux prélèvements ostéo-articulaires ?
- Les prélèvements doivent être réalisés en profondeur au contact du matériel, avec changement d’instrument pour chaque prélèvement, avec un nombre variable selon les centres (4 pour le CRIOGO : Centre de Référence en Infection Ostéoarticulaire du Grand Ouest).
- 2 techniques sont utilisées pour sensibiliser les prélèvements :
. la sonification du matériel étranger consistant à immerger le matériel explanté dans un bain stérile, à le bombarder d’ultrasons, et à cultiver le liquide obtenu (sensibilité augmentée à 99% versus 60,8%-78,5% sans sonification selon une étude princeps sur 331 patients avec PTH ou PTG).
. le broyage des prélèvements osseux avec culture directe ou mise en flacon d’hémocultures (sensibilité proche de 90%).
- Les techniques d’identification sont dorénavant améliorées avec l’utilisation de la spectrométrie de masse à temps de vol (MALDI-TOF).
- En cas d’échec des cultures, les techniques de biologie moléculaire sont mises en œuvre :
Amplification du gène de l’ARN 16S (sensibilité 50-92% ; spécificité 65-94%) / amplification de gènes spécifiques (gène codant la PLP2a pour S. aureus ; PCR Kingella Kingae en pédiatrie ; mycobacterium tuberculosis).
Quelles analyses microbiologiques associées sont utiles ?
- L’anathomo-pathologie manque de sensibilité (43 à 100%) et de spécificité (81-98%) mais peut être utile en cas de négativité des cultures pour orienter vers une infection fongique ou à mycobactérie.
- Les marqueurs sériques PNN, CRP, VS peuvent orienter le diagnostic d’infection mais leur normalité de l’exclue pas (micro-organisme à faible pathogénicité comme S. à coagulase négative, corynebacterium, cutibacterium acnes, actinomyces, candida ou mycobactéries).
- La PCT, l’interleukine-6 (IL-6), TNF-a manquent de spécificité pour une pratique en routine.
- Les D-dimères sont en cours d’évaluation avec une valeur qui serait augmentée dans les infections de PTH ou PTG : sen=89% et spé=93% pour une valeur seuil de 850ng/mL.
Les sérologies C. Burnetii (sérologie de la fièvre Q) et brucella sp. (brucellose) sont à demander lorsqu’aucun germe n’a été identifié avec la première série d’investigation.
-Les marqueurs synoviaux peuvent être utiles mais ne permettent ni identification bactérienne ni tests de résistance.
Le test à l’alpha-défensine permettant d’identifier des peptides produits par les cellules de la réponse immunitaire témoins de la réaction de l’organisme contre certains micro-organismes, a un intérêt dans les infections chroniques, à partir de 3 moins d’implantation prothétique : avec une valeur seuil de 5,2mg/L la sensibilité est de 100% et la spécificité de 98% avec un risque de faux positifs en cas de métallose.
Le test à la bandelette urinaire pour identification de la leucocyte estérase est simple et peu couteux mais à une valeur prédictive négative faible.
La CRP synoviale peut également être intéressante (sen=90% ; spé=97%).
En conclusion : La RCP du CRIOAC peut être sollicitée soit pour des questions thérapeutiques, soit pour des questions diagnostiques. Dans ce dernier cas, elle doit être saisie précocement quand les premiers examens de base (clinique, biologie, imagerie conventionnelle) n’ont pas permis de trancher entre problème infectieux et problème mécanique.

Algorythme décisionnel :

TABLE RONDE SUR LES PATHOLOGIES DE RECOURS EN ORTHOPEDIE : LES CRIOAC EN INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
D.MAINARD (Nancy - France)

On désigne par CRIOAC les Centres de Références en Infection Ostéo-Articulaires Complexes qui ont pour mission d’évaluer, d’encadrer et d’organiser la recherche sur les Infections Ostéo-articulaires complexes.
C’est un modèle unique au monde, créé en 2008, avec en 2017, 30 centres de références en France dont 9 centres coordinateurs avec une organisation commune : une seule personne coordinatrice par centre, un seul site pour la prise en charge chirurgicale, et les RCP sont basées sur un trinôme composé d’un médecin infectiologue, d’un chirurgien orthopédique et d’un microbiologiste.
La RCP du CRIOAC peut être sollicitée soit pour des questions thérapeutiques, soit pour des questions diagnostiques.
A l’issue de la RCP, un compte rendu de RCP est transmis au médecin demandeur.
Pour rester centre de référence, chaque centre à une obligation de 2 RCP par mois, avec un trinôme au complet, et plus de 100 dossiers expertisés par an.
Pour le bilan d’activité 2017, on dénombre au total 1148 RCP pour 6819 dossiers de patients expertisés avec 61% d’Infections Ostéoarticulaires Complexes.

COMMUNICATION ORALE : L'ANTIBIOPROPHYLAXIE AVANT CHANGEMENT DE PROTHESE DE HANCHE ET DE GENOU EN UN TEMPS POUR INFECTION. ETUDE PRELIMINAIRE
C. BOERI (Illkirch-Graffenstaden – France)

Classiquement, il était recommandé de ne pas réaliser d’antibioprophylaxie dans les révisions de prothèse de hanche ou genou septique dans la crainte de négativer les résultats bactériologiques. Cependant, d’après des études récentes, l’absence d’antibioprophylaxie majore le risque d’infection à un nouveau germe lors d’un changement prothétique avec un facteur 5 pour les révisions aseptiques et un facteur 6 pour les révisions septiques.
L’hypothèse était que l’utilisation d’une antibioprophylaxie conventionnelle avant changement de PTH ou PTG pour infection chronique augmentait le taux de prélèvements bactériologiques peropératoires négatifs.
Ont été inclus dans cette étude rétrospective monocentrique 133 infections prothétiques chroniques dont 74 PTH et 59 PTG opérés par changement en un temps chez 129 patients, avec un âge moyen de 69+-12ans et un IMC moyen de 29+-7kg/m2. Les effectifs avaient été calculés pour détecter une baisse de 10% de la positivité des cultures peropératoires dans le groupe étude par rapport au groupe témoin avec un seuil de 5% et une puissance de 80%.
L’intervention chirurgicale et l’antibioprophylaxie pré-opératoires (C1G) étaient standardisées. 2 groupes consécutifs ont été comparés : un groupe témoins sans antibioprophylaxie (82 cas) et un groupe étude avec antibioprophylaxie (51 cas).
Le critère de jugement principal était la positivité des cultures bactériologiques peropératoires et leur concordance avec les cultures pré-opératoires (si positives en pré-opératoires).
Une au moins des cultures peropératoires était positive dans 78/82cas (95%) du groupe témoins et 51/51 cas (100%) du groupe étude (pas de différence significative). Parmi les cas avec bactériologie préopératoire positive, les résultats peropératoires étaient concordants pour 31/56 cas du groupe témoins (55%) et 20/25 cas du groupe étude (80%) sans différence significative. 14 patients du groupe témoin (17%) et 5 patients du groupe étude présentaient une nouvelle infection (10%) sans différence significative.
En conclusion, l’antibioprophylaxie pré-opératoire est accusée à tort de négativer les prélèvements bactériologiques peropératoires. Il est suggéré de réaliser systématiquement une antibioprophylaxie conventionnelle lors des changements de PTH ou PTG pour infection.

COMMUNICATION ORALE : LA DENSITE DES GROUPEMENTS HYDROXYDES DE SURFACE EST UNE DES EXPLICATIONS DE LA DIFFERENCE D'ADHESION DES BACTERIES SUR LES MATERIAUX
E. DENES (Limoges – France)

Nous savons que l’adhésion bactérienne est dépendante du matériau. Et récemment, des études ont suggéré que les couples céramique-céramique étaient moins sujets aux infections que les couples métal-métal ou métal-polyéthylène (PE). L’expérience avec une alumine poreuse, dans le CHU de Limoges va dans ce sens.
Comme les groupements hydroxyles sont un facteur important régissant les propriétés de surface, ils ont émis l’hypothèse que leur densité était moindre sur l’alumine poreuse que sur d’autres matériaux et entrainait donc une adhésion bactérienne plus faible.
Dans ce but, ils ont réalisé des cultures in vitro de bactéries (S. Aureus et P. Aeruginosa) connues pour former du biofilm sur de l’alumine poreuse, du titane, de l’acier inoxydable et du PE.
Pour évaluer la densité hydroxyle, ils ont utilisé un colorant (rouge neutre) qu’ils ont greffé sur les hydroxyles via un bras espaceur. L’évaluation de la densité était faite sur des mesures du rouge neutre en spectrophotométrie en UV-visible.
L’adhésion de P. Aeruginosa était significativement plus faible sur l’alumine (2,25 E+04 UFC/cm2) que sur les autres matériaux (acier inoxydable : 2,44 E + 05UFC/cm2, p=0,02 ; titane : 4,27 E +05 UFC/cm2, p=0,01 ; PE : 7,29 E + 05 UFC/cm2, p<0,001). L’adhésion de S. Aureus était significativement plus faible sur l’alumine (3,22 + 05 UFC/cm2) que sur le PE (5,23 E + 06 UFC/cm2, p=0,01) mais pas sur les autres matériaux.
La densité des groupements hydroxyles était significativement plus faible sur l’alumine (0,09 mg/cm2) que sur tous les autres matériaux (titane : 11,8mg/cm2, p<0,0001 ; acier inoxydable 53,1mg/cm2, p=0,002 ; PE : 4,5mg/cm2, p<0,01).
Cependant, il n’a pas pu être mis en évidence de corrélation entre l’adhésion des bactéries et la densité.
En conclusion, cette étude met en évidence une adhésion bactérienne plus faible sur l’alumine que sur les autres matériaux sans corrélation directe avec la densité des groupements hydroxyles. Les facteurs de cette diminution de l’adhésion sont probablement multiples.

COMMUNICATION ORALE : PRISE EN CHARGE DU SEPSIS CHRONIQUE DE PROTHESE TOTALE DE GENOU PAR ARTHRODESE AVEC CLOU DE JUVARA.
J.PLASSARD (Dijon, France)

Le sepsis de PTG peut aboutir à une impasse thérapeutique, ou le changement des implants (1 ou 2 temps) n’est pas toujours envisageable, devant des comorbidités ou des conditions locales défavorables, imposant de ce fait un traitement unique, radical et définitif. Dans ces conditions, l’arthrodèse de genou par clou fémoro-tibial type « Juvara » a été utilisé au CHU de Limoges comme alternative à l’amputation Trans fémorale après dépose de PTG septique.
Ils rapportent les résultats de leur première série au recul moyen de 35 mois dans une étude rétrospective monocentrique continue de janvier 2010 à mars 2017.
Les critères d’inclusion étaient un sepsis chronique sur PTG chez des patients présentant un état général précaire avec des conditions mécaniques locales et/ou microbiologiques rendant inenvisageable la pose d’une nouvelle PTG. Le critère d’évaluation principal était le retour à la marche avec ou sans aide technique. Le critère secondaire était la guérison clinique et biologique du sepsis.
35 patients ont été inclus avec un âge moyen de 77,8 ans [52-92] avec 14 hommes et 28 femmes. La durée moyenne de suivi était de 35mois [1-75]. Au plus long recul, 75% des patients (26/35) ont retrouvé la marche et 71% (25/35) n’ont pas eu de récidive septique. On dénombre 23% de reprise (1 fracture de clou post-chute et 10 reprises pour lavage dans le cadre d’une récidive septique).
Comparé à la littérature, pour ce type d’indication, le taux de retour à la marche après amputation de cuisse est inférieur à 50% (vs 75% dans cette série) et on dénombre 35% de reprise sur moignon d’amputation.
En conclusion, l’arthrodèse par clou de « Juvara » semble offrir une récupération fonctionnelle au moins comparable à l’amputation pour les mêmes indications avec un taux de guérison du sepsis similaire. Ce geste apparaît simple et adapté à une population fragile avec un faible espoir de guérison.

Arthur LAUDREN, CHU Rennes